何が起こったか？
患者は、眼・耳科用リンデロン A 軟膏の薬情に記載された「耳が聞こえなくなることがあります。」を見て使用を中止してしまった。
どのような経緯で起こったか？
患患者は、眼・耳科用リンデロン A 軟膏を眼周囲と耳朶に使用しており、効果には満足していたが、薬情に「耳が聞こえなくなることがあります。」と記載されているのに気づき、数日にわたり継続して塗布することに躊躇していた。...
医療の現場で起こった薬の使用に関する色々なトラブルの"内容、その原因と対応策"を精査する、いわゆるリスクマネジメント（リスマネ）は薬剤師の大きな役割と考えられます。本コラムでは、あらゆる薬剤業務の中でのリスマネ事例を取り上げ、事の顛末を精査し、その原因と対応策などを澤田先生の視点から追求して、わかりやすく解説します。
薬学者。東京大学薬学部卒業。その後、米国国立衛生研究所研究員、東京大学医学部助教授、九州大学大学院薬学研究院教授、東京大学大学院情報学環教授、東京大学大学院薬学系研究科教授を経て、現在、東京大学大学院薬学系研究科客員教授。更に、NPO法人医薬品ライフタイムマネジメントセンター・センター長、日本薬剤師会 DI委員会・委員長。
著書には「ポケット医薬品集2016」（白文舎，2016年）、「ヒヤリハット事例に学ぶ 服薬指導のリスクマネジメント（全４巻）」（日経BP社，2005〜2011年）、「『処方せんチェック』虎の巻 改訂版（上下巻）」(日経BP社，2009年)、「薬学と社会」（じほう，2001年）、「薬を育てる 薬を学ぶ」（東京大学出版会，2007年）、「この薬はウサギかカメか」（中公新書，中央公論新社，1997年）、「薬の飲み合わせ」（ブルーバックス，講談社，1996年）、他多数。
患者は、眼・耳科用リンデロン A 軟膏の薬情に記載された「耳が聞こえなくなることがあります。」を見て使用を中止してしまった。
患患者は、眼・耳科用リンデロン A 軟膏を眼周囲と耳朶に使用しており、効果には満足していたが、薬情に「耳が聞こえなくなることがあります。」と記載されているのに気づき、数日にわたり継続して塗布することに躊躇していた。...
処方日数より短い間隔でマイスリー錠が複数回処方されていた。
この患者は軽い知的障害があり、会話をする上での障害はほとんど感じられないが、体の調子が悪いとすぐに薬に頼る傾向がある。薬に対する注文が非常に多く、医師によっては今まで出ている薬なら患者の言うとおりにそのまま出して...
エンブレル皮下注 25 mg シリンジ 0.5 mL が処方されたが、使用日の指示が間違っていた。
患者はリウマチを患っており、その治療を目的として整形外科よりエンブレル皮下注 25 mg シリンジ 0.5 mL が処方された。調剤した薬剤師は処方内容に特に疑問を抱かず、そのまま調剤し、鑑査へまわしてしまった。...
患者が放屁、下痢がひどいことを医師に相談した結果、セイブル錠による副作用と判断され、服薬中止が指示されていたが、今回、セイブル錠が継続処方されていた。
患者は HbA1c が 7.9 と高値で、食事療法や薬物療法を実施しても血糖値がうまくコントロールできない状態が続いており、前回からセイブル錠が処方追加となった。セイブル錠の服用を開始してから 8 日目より、放屁、下痢がひどくなり...
B 病院から A 病院へと転院になり、これまでと同じ用法用量で治療を継続するはずであったが、製剤や規格の変更に伴う用量の換算や用法の入力を誤って処方箋が発行されていた。
患者は、今回より B 病院から A 病院へと転院になった。患者の母親へ投薬する際、「前の病院（B 病院）と処方内容、服用時間は変わらないはず。」と申し出があった。今回の処方１は、前回の処方２に比べてアスピリンの用量...
ジプレキサ錠 10 mg の 7 錠を調剤しなければならないところ、誤ってジプレキサ錠 10 mg の 6 錠とジプレキサザイディス錠 10 mg の 1 錠を調剤してしまった。
調剤した薬剤師は、ジプレキサ錠 10 mg の棚から 7 錠を取り、輪ゴムで止めた。その際、6 錠は 10 錠シートから切り離し、1 錠は端数の中から取った。調剤後、自己鑑査を行ない、鑑査する薬剤師へ渡した。鑑査した薬剤師は...
デパス錠 0.5 mg のところを、誤ってデパス錠の後発品である『エチゾラム錠 0.5 mg「日医工」』で調剤し、投薬してしまった。
当薬局では、主に心療内科の A 医院と内科の B 医院の処方せんを受けており、エチゾラムとして A 医院では後発品のエチゾラム錠「日医工」、B 医院では先発品のデパス錠が処方されている。しかし、A 医院では...
透析日に間違った減量をしそうになった。
診療所の透析室に常駐している看護師より薬局に電話連絡があり、発行された＜処方１＞に対して「非透析日のみ 1 錠へ減量に変更してください。」と言われた。非常勤の A 薬剤師が電話をうけ、＜処方２＞のように変更になったと考えた...
医師の処方日付の記載間違いから誤調剤を起こしそうになった。
患者は耳鳴り、めまいのため受診し、プレドニン錠などが処方された。処方せん上、プレドニン錠は 4 日目から減量するように指示されていた。4 日目からのプレドニン錠 5 mg の処方日が「7 月 18 日～20 日」と日付記載されていたので...
2 回目の来局時に対応した薬剤師は、1 回目の来局時に記載された薬歴により、トンチンカンな服薬指導を行いそうになった。
1 月 18 日（処方１）と 25 日（処方２）の処方箋のレセコン入力で診療科名が間違っており、実際は“呼吸器外科”のところ“外科”となっていた。1 月 18 日に投薬した薬剤師 A は、診療科名の入力間違いに気づかず...
患者は病院で朝一番に検査があったため、家族は患者に朝食後の薬を服用させていなかった。また、検査終了後に迎えに来たデイサービスのスタッフには、いつも通り昼食後の薬しか渡さなかった。そのため、朝食後の薬が服用できなかった。
患者の家族が薬局に処方せんを持参した際、「今日は検査（内容は不明）があったので、朝食後の薬は飲ませられなかった。デイサービスのお迎えのスタッフには昼食後の薬（ノイキノン錠とセルベックスカプセル）を...
アダラートカプセルが処方され、患者の家族も血圧が高いと述べたが、医師の処方意図はアタラックス-P カプセルであった。
患者の家族が代理で来局した。アダラートカプセルが初めて処方されていたので、医師から説明を聞いているかどうかを確認したところ、患者は血圧が高くなり、他科を受診中だということであった...
患者は、ベシケア OD 錠 5 mg を１回２錠で１日１回（10 mg/日）服用すべきところ、１日２回（20 mg/日）の２倍量を服用していた。
頻尿のため、7 月 13 日にベシケア OD 錠が初めて処方された。症状が改善されなかったため、8 月 7 日に 5 mg 錠１錠から 5 mg 錠２錠（ともに１日１回）に増量となった...
患者が入院した病院の薬剤部から薬局へ、「１日３錠の分２の不均等ですが、患者が様々な飲み方をなさっているようです。朝１錠、夕２錠ですか。それとも朝２錠、夕１錠ですか。」との問い合わせがあった。
患者はＢ病院に入院した。患者が持参したお薬手帳には、次のように記載されていた。Ｂ病院の薬剤師は、患者にアナフラニール錠の服用方法（朝、夕のそれぞれの服用錠数）を確認...
手が不自由な患者に処方されたラックビー微粒 N を、分包品から既製品（1 g 包）に変更して交付したところ、患者が上手く開けることができずにコンプライアンスが低下してしまった。
患者は脳梗塞の後遺症があり、上肢が少し不自由である。患者は、酸化マグネシウムとラックビーを混合して分包したもの（処方１）は問題なく服用できていた。ある時、病院採用薬の変更で酸化マグネシウムがマグミット錠に...
前回と今回の処方で、ティーエスワン配合カプセルが土日に休薬指示となっていたことを失念し、残薬が 4 日分の 8 カプセルあるという患者に対して、服薬コンプライアンスを徹底するよう間違った指導をしてしまった。
患者は、大病院で胃癌の摘出手術を受けた後、近医の胃腸科クリニックを受診していた。前回および今回とも＜処方１＞の 3 剤が各 14 日分処方されたが、ティーエスワンの服用方法が特殊で「土日は休薬」と...
右頬のレーザー治療後の消毒目的にマスキン液（5W/V%）が処方されたが、希釈せずに使用するには濃度が濃すぎること、希釈して使用するには処方量（50 mL）が多いことから、医師の処方ミスを疑った。
処方せん鑑査を担当した薬剤師は、マスキン液は通常 0.05～0.5% で使用されること、特に創傷部位には 0.05% の希釈溶液を用いるのが一般的であることから、今回の処方では濃すぎると疑問に思...
患者が、ベイスン錠による低血糖症への対処用に渡した“ブドウ糖”（粉）を薬と勘違いして服薬時に一緒に少しずつ摂取していた。
前回の受診で、患者は初めて経口糖尿病用薬のオイグルコン錠とベイスン錠が処方された。薬剤師は、薬の説明とともに、低血糖症状とその対処法についても話し、ブドウ糖（粉タイプの包装）を渡した。今回の受診後の来局時、服薬状況と低血糖症状の有無などを確認した...
ロカルトロールカプセル 0.25μg を 56 カプセル調剤しなければならないところ、誤ってエビスタ錠 60 mg の 40 錠が混ざっていた。
調剤した薬剤師は、ロカルトロールカプセル 0.25μg の棚から 56 カプセル分（10 カプセルの PTP シートを 5 枚と 6 カプセル）を集薬したつもりであった。調剤後に自己鑑査を行ない、調剤薬鑑査者へ渡...
患者は、朝食後服用の薬を間違って昼食後や夕食後にも服用していた。
患者は、これまで、他の薬局で薬をもらっており、PTP シートのままで交付されていた。
患者の家族から、患者が正しく薬を服用できておらず、各薬剤を飲み終わるのがばらばらの日付になっていると相談...
医師は前回のカルテに記載された「リスパダールOS1mL」を見間違い、0.5 mL で処方してしまった。更に、薬剤師も薬歴の過去処方との違いに気づかず、0.5 mL を調剤・鑑査し、交付してしまった。
患者の自宅を訪問し、服薬状況を確認した看護師から、「頓服薬が効かなかったようだ。薬を確認すると、頓服薬の量がいつもより少なくなっていることに気が付いた。」と薬剤師に連絡があった。
薬剤師...
患者からペンタサ錠の数が足りないと連絡を受けたが、交付したペンタサ錠の錠数に間違いはなく（計数調剤に過誤はなかった）、実は、過少量での処方ミスであった。
患者は潰瘍性大腸炎であり、他の地域の病院にて入院加療していた。退院して自宅療養後、職場に復帰したため、職場に近い医院（今回の処方箋を発行した医院）に転院し、当薬局にも初めて来局した。
投薬後...
ファスティック錠を最後の 1 週間のんでおらず、血糖値が上がったと患者からの訴えがあった。
患者から「薬が一週間分、足りなかった。」と言われたので、前回調剤した処方せんと調剤録を確認したが、薬局側のミスはなかった。
そこで、事情を良く聞いてみると、残業で帰りが遅くなることが何度かあり...
患者はインテバンクリームの使い残しを薬の引き出しに入れており、"虫さされのかゆみ止め"として使用していた。
患者は膝に痛みがあり、いつもの定期薬と一緒に痛み止めのクリームが処方された。薬剤師は、痛み止めの成分が皮膚から吸収されて効く薬であることを説明して、外用の薬袋に入れて投薬した。患者は痛みが...
患者（てんかん）は、他の薬局で交付されていたテオドール錠を噛んで服用していた。
本てんかん患者は薬剤を噛んで服用する癖があるという情報をデイケアスタッフより得ていたため、もともとの処方はデパケン R 錠 200 mg＜バルプロ酸ナトリウム＞であったが、デパケン細粒に処方変更して...
リーバクト配合顆粒からアミノレバン EN 配合散への処方変更に対して、患者は処方追加と自己判断して 2 剤同時に服用すると勘違いしていた。
患者は A 病院で肝機能不全と診断され、その後は内科クリニックで＜処方１＞のリーバクト配合顆粒（分子鎖アミノ酸を含有している）を服用中であった。経過観察のため A 病院を定期受診後、食事量の低下を...
乳癌の患者にゼローダ錠＜カペシタビン＞が初処方された。用量（12錠/日）からだけで B法での用量で処方されていると思い投薬したが、後にタキソテール注（ドセタキセル）との併用療法であることが判明した。薬局薬剤師は、病院での処方間違いに気がつかなかった。
当該患者は、乳癌が皮膚、骨、肺にまで転移しており、今までも病院内で点滴治療が行われていた。
患者の体表面積から...
抗生物質のメイアクト MS 錠が「3 錠 3×毎食後 30 日分」と長期処方されていたため、疑義照会して薬剤と日数を確認したところ、メチコバール細粒の間違いだったことが判明した。
メイアクト MS 錠が 30 日分で処方されていたため（処方２）、抗生物質の日数間違いの可能性があると考えた。患者に本日の治療内容、症状等を確認したところ、抜歯はなく、化膿も炎症もないとのことで...
近医の内科クリニックからカタリン K＜ピレノキシン＞を処方されていた高齢患者が、実は病院の眼科で白内障の手術を受けていたことが判明した。
患者は、足が悪くなかなか眼科にいけないとのことで、以前より内科クリニックからカタリン K 点眼用が処方されていた。
ある時、点眼がうまくできているかを確認したところ、実は少し前に眼科で白内障の手術...
患者は、高尿酸血症治療薬であるザイロリック錠を高血圧症治療薬と思っていた。
患者は、これまでノルバスク錠とディオバン錠を服用していた。最近、尿酸値が上昇したため、ザイロリック錠が併用開始となった。併用開始からしばらくして、患者から「ザイロリック錠を服用するようになってから...
3歳児に処方されたシングレア細粒の服薬指導したところ、付き添いの母親から、就寝前に食べ物と一緒には与えたくないと強く反論された。
薬剤師は、製薬メーカーから、シングレア細粒をアイスクリームやヨーグルトに混ぜて 15 分以内に飲むと飲みやすいと聞いていた。投薬の際に、このことをそのまま伝えたところ、患児の母親から...
ペントキシベリンクエン酸塩錠「JG」の PTP シートを見た患者は、クラリス錠200 と間違いそうだと不安になった。
以前から処方されていたトクレススパンスールカプセル 30 mg＜処方１＞が飲みにくいということで、今回からジェネリック医薬品のペントキシベリンクエン酸塩錠 30 mg「JG」に変更となった＜処方２＞。薬剤師...
薬剤師は、ミオナール錠 50mg＜エーザイ株式会社＞とメチコバール錠 500μg＜エーザイ株式会社＞の錠剤本体が良く似ていることに気づかなかったため、的確な服薬指導ができなかった。
患者は緑内障、眼窩下垂の既往があり、視力がよくない。
ある時、患者から「両薬を手に載せたとき一瞬、同じものが 2 錠あると思ってしまう。
いつもシート...
患者より、「薬って、順番に飲んでいったらダメなんだってね、先生に怒られたよ。」と言われた。薬剤師は、服薬忘れの場合の対処法を説明していなかった。
これまで、処方１を用法毎に一包化し、一包化した薬にアサ、ヒル、ヨルと記載して患者に交付していた。
今回、患者より「薬って順番に飲んでいったらダメなんだってね、先生に怒られたよ。」と言われた...
マイスタン細粒の薬包に青線マークを入れたにもかかわらず、薬交付時の説明書には、エクセグラン散に青線マークを入れたと記載してしまった。患者は２日間、マイスタン細粒を倍量服用してしまった。
患児の母親が＜処方２＞の薬を取りに来た際、薬歴の記載通り、マイスタン細粒に青線を入れ渡ししたところ、母親から、前回はエクセグラン散に青線が入っており説明書にもそう書かれていたと指摘され...
点眼薬が交付された次の来局時、患者は「お薬手帳にはどちらも 5mL と書いてあるのに、片方は２本で、もう片方は１本しかもらわなかったけどどうしてか？」と不審そうに尋ねた。
クラビット点眼液は１本 5mL であるが、チモプトール XE 点眼液は１本 2.5mL である。従って、患者に手渡される本数はクラビット点眼液１本とチモプトール XE 点眼液２本となるが、お薬手...
薬剤師が、患者の服薬ノンコンプライアンスから精神神経系の疾患を疑い、受診勧奨したところ、患者は脳梗塞に基づく認知症であることが判明した。一方で、薬剤師は、もっと前の段階で他科への受診を勧奨すれば、更に早期に発見できた可能性があると反省した。
これまで、患者の処方薬は一包化を行っており、長期にわたり同じ処方が続いていた（処方内容は示さない）。
以前に一般外科を受診後に来局したとき、患者の額には傷があり...
薬剤師がイドメシン（一般名：インドメタシン）の外用剤を投薬しようとしたところ、患者から薬が違うと言われた。
薬剤師は、調剤時に処方せんを見て「イドメシンコーワゲル 1% 35 g」の包装単位の記載間違いだ（医師が「35 g」のところ誤って「30 g」と記載した）と思った。その時点で医師に疑義照会せず、ゲル剤の...
患者から薬局に「レンドルミン錠の服用量がわからない。」と電話があった。
患者は、以前からレンドルミン錠を服用していたが、ある時ふと薬情（薬剤情報提供書）を見ていると、レンドルミン錠 25mg と記載があった（図２）。しかし、自分が持っているレンドルミン錠の PTP や薬情の錠剤写真（図中の矢印）を見ると、...
イトリゾールカプセル＜イトラコナゾール＞の PTP シートが 1 シート 8 カプセルであることに気がつかず、合計 14 カプセルを集薬すべきところ、1 シートと 4 カプセル（8＋4 カプセル）だけ切り離して調剤したため、2 カプセル不足していた。
イトリゾールカプセルが在庫切れだったため...
オルメテック錠が 20 mg/日から 10 mg/日へ減量となって 2 カ月後、患者がオルメテック錠 10 mg を自分で半分に割って（即ち 5 mg/日であり、医師の処方意図の 1/2 量）飲んでいたことが判明した。
オルメテック錠が＜処方１＞から＜処方２＞に減量...
５歳の女児のお薬手帳に母親に交付された薬剤のシールが貼付されていた。
患者（女児）と母親は、今回が初めての来局であった。女児は小児喘息のためシングレア細粒を継続して服用していた。
調剤した薬剤師が、計数調剤を開始する前にお薬...
来局のたびにニトロペン舌下錠＜ニトログリセリン＞ 20 回分の追加処方を訴える患者に使用状況などを尋ねたところ、"食後の胸やけ"にも使用していたことが判明した。長期にわたってその誤使用を発見できなかった。
患者は以前からニトロペン舌下錠を継続して使用していた。調剤者が薬歴を確認すると、6 カ月前より患者...
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★☆2025年卒対象【対面/Zoom】会社説明会（大阪・東京）開催中★☆8月の日程を追加しました！
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