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Incident何が起こったか？
イトリゾールカプセル＜イトラコナゾール＞の PTP シートが 1 シート 8 カプセルであることに気がつかず、合計 14 カプセルを集薬すべきところ、1 シートと 4 カプセル（8＋4 カプセル）だけ切り離して調剤したため、2 カプセル不足していた。
Prescription処方内容は？
＜処方１＞ 80 歳代の女性。病院の内科。オーダ/印字出力。
| イトリゾールカプセル 50 mg |
1Cap | 1日1回 | 朝食直後 | 14日分 |
|---|---|---|---|---|
| ノルバスク錠 2.5 mg | 1錠 | 1日1回 | 朝食後 | 14日分 |
| ミカルディス錠 20 mg | 1錠 | 1日1回 | 朝食後 | 14日分 |
| テノーミン錠 25 mg | 1錠 | 1日1回 | 朝食後 | 14日分 |
| リスモダンカプセル 50 mg | 2Cap | 1日2回 | 朝夕食後 | 14日分 |
| アスタットクリーム 1% | 20g | 塗布 |
イトリゾールカプセル50 の PTPシートと個装箱の外観（両者で異なる部分に下線）を以下に示す。
（PTPシートの写真：ヤンセンファーマ株式会社ホームページより）
＜効能効果＞
●イトリゾールカプセル 50（イトラコナゾール）
・内臓真菌症（深在性真菌症）
真菌血症、呼吸器真菌症、消化器真菌症、尿路真菌症、真菌髄膜炎
・深在性皮膚真菌症
スポロトリコーシス、クロモミコーシス
・表在性皮膚真菌症（爪白癬以外）
白 癬：体部白癬、股部白癬、手白癬、足白癬、頭部白癬、ケルスス禿瘡、白癬性毛瘡
カンジダ症：口腔カンジダ症、皮膚カンジダ症、爪カンジダ症、カンジダ性爪囲爪炎、
カンジダ性毛瘡、慢性皮膚粘膜カンジダ症、癜風、マラセチア毛包炎
・爪白癬
Historyどのような経緯で起こったか？
イトリゾールカプセルが在庫切れだったため、医薬品卸に「最小包装」で急配の注文を出した。注文したイトリゾールカプセルが届くのを待って、前述のような調剤を行ってしまった。
幸い、鑑査者が 1 シートが 8 カプセルであることに気づいたため、患者には正しく薬を交付できた。
Worst scenario最悪の事態
イトリゾールカプセルが 2 日分不足し、充分な治療効果が得られない。
Assessment問題点の解析は？ 何が問題か？
イトリゾールカプセルの最小包装が 56 カプセル（8 カプセル × 7 シート）であることを知らず、他の多くの医薬品と同様に 100 カプセル（10 カプセル × 10 シート）が最小包装であろうと思い込んでいた。
急いでいたこともあり、届いた医薬品の個装箱をしっかり確認せず、以前に在庫していたイトリゾールカプセル（1 シート 10 カプセル）と同じであると思い込んでしまった。
PTP シートの表面のシート色は相違しているものの、裏面のシート色（シルバー）および文字色（紺）、デザインは両シートとも同一であるため、間違いに気がつきにくかった。更に 8 カプセルシート、10 カプセルシートとも同じ大きさであり、区別がつきにくかった。
Plan問題点回避の計画は？ 確認ポイントは？
1 シート 10 カプセル（錠）や 14 カプセル（錠）でないものがあること（今回は 8 カプセル）に注意する。さらに、今回のケースのように同じ薬剤であっても入り数の異なるシートが併売されている場合もあるので、十分に注意する。
Watchword標語は？
1 シートは 10 カプセル（錠）や 14 カプセル（錠）とは限らない！
Special instruction特記事項は？
[イトラコナゾールの薬効薬理など]
イトラコナゾールはトリアゾール系抗真菌薬であり、1980 年にベルギーのヤンセン社で合成された。広範で強い抗真菌活性と優れた組織移行性を有する。国内では 1993 年に承認され、内臓（深在性）真菌症、深在性及び表在性皮膚真菌症の適応を取得し、1999 年には爪真菌症に対する適応が、2004 年には爪白癬に対するパルス療法が承認されている。
作用部位は、真菌の細胞膜の主要構成脂質であるエルゴステロールの生合成酵素（チトクローム P450）である。真菌細胞膜の主要構成物であるエルゴステロールは、その前駆体であるラノステロールのステロイド骨格上の 14α位の脱メチル化反応により生合成される。この脱メチル化反応がチトクローム P450 により誘導される反応であり、イトラコナゾールはこのチトクローム P450 を阻害し、エルゴステロールの生合成反応を阻害する。
イトリゾールカプセル 50 のインタビューフォームより
