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Incident何が起こったか？
医師は前回のカルテに記載された「リスパダールOS1mL」を見間違い、0.5 mL で処方してしまった。更に、薬剤師も薬歴の過去処方との違いに気づかず、0.5 mL を調剤・鑑査し、交付してしまった。
Prescription処方内容は？
＜処方１＞ 50 歳代の男性。精神科クリニック。全て手書き。
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リボトリール錠 0.5 mg |
2 錠 | 1 日 2 回 | 朝夕食後 | |
|---|---|---|---|---|
| アキネトン錠 1 mg | 2 錠 | 1 日 2 回 | 朝夕食後 | |
| 重質酸化マグネシウム | 1 g | 1 日 2 回 | 朝夕食後 | |
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ワイパックス錠 1.0 mg |
2 錠 | 1 日 2 回 | 朝夕食後 | |
| ジプレキサ錠 10 mg | 2 錠 | 1 日 2 回 | 朝夕食後 | |
| ディオバン錠 80 mg | 0.5 錠 | 1 日 1 回 | 朝食後 | |
| ルーラン錠 8 mg | 3 錠 | 1 日 3 回 | 毎食後 | 各 14 日分 |
| リスパダール | 0.5 mL | 頓服 | 14 回分 |
図．「リスパダール内用液 1 mg/mL」の分包品の包装。左から 0.5 mL、1 mL、2 mL、3 mL。
（ヤンセンファーマ株式会社のウェブサイトより）
＜効能効果＞
●リスパダール内用液 1 mg/mL（リスペリドン）
潰統合失調症、小児期の自閉スペクトラム症に伴う易刺激性
Historyどのような経緯で起こったか？
患者の自宅を訪問し、服薬状況を確認した看護師から、「頓服薬が効かなかったようだ。薬を確認すると、頓服薬の量がいつもより少なくなっていることに気が付いた。」と薬剤師に連絡があった。
薬剤師がこれまでの薬歴を確認したところ、頓服薬（リスパダール）は不定期で処方されており、今回の処方箋にはリスパダール 0.5 mL と記載されていたが、これまでは 1 mL で処方されていた。
薬剤師が医師に疑義照会したところ、前回のカルテにはリスパダール OS 1 mL と記載されていたが、今回は間違って 0.5 mL で処方していたことが判明した（自分が記載した字を正しく判読できなかった）。
図．カルテに記載されたリスパダールOS1ml。
訪問した看護師によると、「患者は、0.5 mL 分包品を 1 回だけ使用し、効かなかったため、その後は使用していなかったようだ。」とのことであった。処方は 1 mL に変更され、薬剤師は間違いを説明してお詫びして、1 mL 分包品を交付した。
Worst scenario最悪の事態
リスパダールの治療効果が得られず、不安・不穏・イライラ状態が持続する。
Assessment問題点の解析は？ 何が問題か？
医師は、「O」（オー）を「0」（零）、「S」（エス）を「5」（五）と読み取ったと考えられる。「OS1mL」と詰めて記載されており、当該クリニックでは 0.5 mL 分包品も採用されていたことから、医師は 0.5 mL と思い込み、処方してしまった。
当該精神科クリニックでは、『リスパダール内用液 1mg/mL ＿＿＿ mL』というゴム印を作っていたが、それを使わずに手書きされることが多かった。また、リスパダール内用液の処方が増えており、内用液を OS（Oral Solution）と略称で記載されることが多くなっていた。
薬剤師は、以前は 1 mL 分包品が使用されていたという薬歴があったにも関わらず、0.5 mL への変更に気づいていなかった（薬歴の記載を見逃したと思われる）。
Plan問題点回避の計画は？ 確認ポイントは？
リスパダール内用液には、0.5 mL、1 mL、2 mL、3 mL の 4 種類の分包品があることを十分認識し、調剤・鑑査する。
『リスパダール内用液 1mg/mL ＿＿ mL』のゴム印を使用してもらうなどの方法により、医師に手書き処方の記載方法を統一してもらう。
Watchword標語は？
・手書きの処方は記載間違いが起こる可能性が高い！
・手書きの処方を見たら一層の薬歴チェック！
・複数の規格単位、複数の包装がある製剤には注意！
