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薬剤師がイドメシン（一般名：インドメタシン）の外用剤を投薬しようとしたところ、患者から薬が違うと言われた。

＜処方１＞　50 歳代の女性。病院の内科。手書き。

＜効能効果＞
●イドメシンコーワゲル 1%、イドメシンコーワゾル 1%（インドメタシン）
・下記疾患並びに症状の鎮痛・消炎
　　変形性関節症、肩関節周囲炎、腱・腱鞘炎、
　　腱周囲炎、上腕骨上顆炎（テニス肘等）、筋肉痛、外傷後の腫脹・疼痛

薬剤師は、調剤時に処方せんを見て「イドメシンコーワゲル 1%　35 g」の包装単位の記載間違いだ（医師が「35 g」のところ誤って「30 g」と記載した）と思った。その時点で医師に疑義照会せず、ゲル剤の 35 g チューブ（図１）を調剤した。調剤後、患者に投薬しようとして薬をみせたところ、患者は「こんなチューブではない。ボトルに入った水薬だ。」と述べた。
そこで初めて、処方が「イドメシンコーワゾル 1%　30 g」の名前の書き間違いだ（医師が「ゾル」のところ誤って「ゲル」と記載した）と気づいた。

いつもの薬と違うことから、患者が薬剤の使用を中止して症状悪化、又は、使用してもいつもと使用勝手が相違していることから、使用を中止して症状悪化。

「30 g」と記載された包装単位が、実際にあるイドメシンコーワゲルの包装単位「35 g」と近かったため、薬剤師は医師がうっかり書き間違ったと思ってしまい、薬剤名を間違っているなど予測もしなかった。しかも、30 g でなく 35 g であることを確認するために医師への疑義照会は必須であるが、実施しなった（そのまま調剤して交付しそうになった理由は不明である）。例えば、処方が 90 g と記載されていたとしたら、実際の用量とあまりにかけ離れているので、奇異に感じて疑義照会に至ったかもしれない。
薬剤師は、ゲル剤の存在は知っていた（当該薬局で頻繁に調剤する薬剤であった）が、ゾル剤が存在することを認識していなかった。ましてや、ゾル剤に 30 g の包装単位があることなどは知り得ない。
医師は、「ゾル」と「ゲル」の名称類似によって処方を間違った可能性がある。或いは、ゾル剤をゲル剤と思い込んでいた可能性もある。

商標の類似性だけではなく、剤形の類似性（今回の「ゲル」と「ゾル」など）についてもチェックの対象であることを認識すべきである。但し、同じ商標でゾルとゲルが存在するのは、イドメシンのみである。
処方せんの記載に奇異（包装単位が 35 g のところ 30 g となっていた）を感じたら、どのような些細なことであっても医師に疑義照会し、問題点を解決して納得してから調剤する。
些細なことでも辻褄の合わない場合は、基本情報である添付文書などを必ず調査する。

・イドメシンにはゾル、ゲル、クリームがある！
・薬名（商標・製剤・規格単位・包装単位）に少しでも奇異を感じたら添付文書・インタビューフォームを調査、医師に疑義照会！

[インドメタシンの薬効薬理など]
プロスタグランジン E2（PGE2）やプロスタグランジン I2（PGI2）は細動脈を拡張させ、他のケミカルメディエーターの血管透過性を亢進させる。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）であるインドメタシンは、アラキドン酸から PGE2 や PGI2 を生合成する主要酵素であるシクロオキシゲナーゼを阻害し、その結果として、抗炎症作用を示す。

インドメタシンは、内服剤・坐剤として各科領域の炎症性・疼痛性疾患に対する臨床効果を示す一方で、消化器系及び中枢神経系の全身性副作用を生じやすい。炎症性・疼痛性疾患は局所に限られることが多く、外用剤により薬物を疾患局所へ到達させることができれば、内服剤・坐剤の使用によりみられる全身性副作用の発現も軽減しうる。そこで、インドメタシンの外用剤が開発された。

イドメシンコーワ製剤（外用剤）には以下の 3 種類が存在する。
① イドメシンコーワゲル 1%（35 g と 70 g がある）
　　患部に伸ばしやすくベタつきを抑えた軟膏剤（油脂性軟膏）
② イドメシンコーワゾル 1%（30 g と 45 g と 90 g がある）
　　清涼感があり、べとつき感が少ない外用液剤（皮膚用水剤）
③ イドメシンコーワクリーム 1%（35 g と 70 g がある）
　　理学療法時の使用に考慮したクリーム

イドメシンコーワゲル・ゾル・クリームのインタビューフォームより一部改変