- 処方チェック
- 一般調剤
- 服薬指導
- その他
Incident何が起こったか？
医師の処方日付の記載間違いから誤調剤を起こしそうになった。
Prescription処方内容は？
＜処方１＞ 50 歳代の女性。病院の内科。オーダ/印字出力。
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カルナクリン錠 50（50単位） |
3 錠 | 1 日 3 回 | 毎食後 | 7 日分 |
|---|---|---|---|---|
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アデホスコーワ 顆粒 10% |
3 ｇ | 1 日 3 回 | 毎食後 | 7 日分 |
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プレドニン錠 5 mg |
9 錠 | 1 日 3 回 | 毎食後 | 7 月 15 日～17 日 （第 1 日〜3 日） |
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プレドニン錠 5 mg |
6 錠 | 1 日 3 回 | 毎食後 | 7 月 18 日〜20 日 （第 4 日〜7 日） |
図．「プレドニン錠 5 mg」の PTP 包装（左）と錠剤（右）
＜効能効果＞
●プレドニン錠 5 mg（プレドニゾロン）
下記の領域において効能・効果がある。詳細は添付文書を参照。
1．内科・小児科領域
2．外科領域
3．整形外科領域
4．産婦人科領域
5．泌尿器科領域
6．皮膚科領域
7．眼科領域
8．耳鼻咽喉科領域
Historyどのような経緯で起こったか？
患者は耳鳴り、めまいのため受診し、プレドニン錠などが処方された。
処方せん上、プレドニン錠は 4 日目から減量するように指示されていた。4 日目からのプレドニン錠 5 mg の処方日が「7 月 18 日～20 日」と日付記載されていたので、薬剤師は 3 日分 ＝ 18 錠を調剤した。しかし、調剤監査において、「処方せんでは、第 4 日～7 日との記載があるので、4 日分を調剤しなくてはならないのでは？」と指摘をうけた。
その時点で、処方日数と日付の乖離に気づき、医師に疑義照会した結果、日付が「7 月 18 日～21 日」の間違いであることが判明した。
Worst scenario最悪の事態
プレドニン錠が 1 日分だけ足りずに、対応をとらなければ突然中止することとなり、離脱症状が起こる可能性がある。
Assessment問題点の解析は？ 何が問題か？
医師は、処方箋に 7 月 18 日～20 日（第 4 日～7 日）と記載したが、（ ）内は正しく記載したものの、日付のカウントを間違ってしまった。
処方せん上の日付は、手書きで、しかも太字で大きく書かれおり目立っていた。プレドニン錠の処方に、3 日分、4 日分という日数の記載はなかった。薬剤師は、日付と処方日数の両方を見比べ、相違がないことを確認しなかった。
Plan問題点回避の計画は？ 確認ポイントは？
ステロイド薬の漸減、ワルファリンの隔日投与、抗癌薬の休薬などの特殊な処方で、日付などが記載されている場合には、特に処方日（日付）と処方日数に乖離がないかなどの処方チェックが重要である。
処方ミス、調剤ミスを回避するために、処方日数（例えば、3 日分、4 日分など）の記載も必要である。
医師は、処方作成するときに、カレンダーを見て設計することが多いが、判断ミスを起こす可能性が高いことを認識して、少しでも疑問、不合理があれば必ず疑義照会して確認する必要がある。
Watchword標語は？
・ステロイド薬の漸減、ワルファリンの隔日投与、抗癌薬の休薬の処方間違いに注意！
・カレンダーが必要となる処方設計には医師はミスを犯しやすい！
・処方に少しでも疑問、不合理があれば医師へ必ず疑義照会！
Special instruction特記事項は？
服用日指定に係わるヒヤリ・ハット事例の一例を以下に示す。
《服用日指定のテモダールカプセルの日付が間違っているのに気づかず投薬ミス》
50 歳代の男性。病院の脳外科。オーダー/印字出力。
＜処方１＞ 2 月 10 日。A 医師。
| 1) ナゼア OD 錠 0.1 mg | 1 錠 | 1 日 1 回 | 5 日分 |
|---|---|---|---|
| 2) テモダールカプセル 100 mg | 3 Cap | 1 日 1 回 | 5 日分 |
| テモダールカプセル 20 mg | 1 Cap | 1 日 1 回 | 5 日分 |
・日付指定：22 日に服用して下さい
・日付指定：23 日に服用して下さい
・日付指定：24 日に服用して下さい
・日付指定：25 日に服用して下さい
・日付指定：26 日に服用して下さい
＜処方２＞ 3 月 10 日。A 医師。
| 1) ナゼア OD 錠 0.1 mg | 1 錠 | 1 日 1 回 | 5 日分 |
|---|---|---|---|
| 2) テモダールカプセル 100 mg | 3 Cap | 1 日 1 回 | 5 日分 |
| テモダールカプセル 20 mg | 1 Cap | 1 日 1 回 | 5 日分 |
・日付指定：22 日に服用して下さい
・日付指定：23 日に服用して下さい
・日付指定：24 日に服用して下さい
・日付指定：25 日に服用して下さい
・日付指定：26 日に服用して下さい
＜処方３＞ 4 月 18 日。B 医師。（疑義照会前）
| 1) ナゼア OD 錠 0.1 mg | 1 錠 | 1 日 1 回 | 5 日分 |
|---|---|---|---|
| 2) テモダールカプセル 100 mg | 3 Cap | 1 日 1 回 | 5 日分 |
| テモダールカプセル 20 mg | 1 Cap | 1 日 1 回 | 5 日分 |
・日付指定：22 日に服用して下さい
・日付指定：23 日に服用して下さい
・日付指定：24 日に服用して下さい
・日付指定：25 日に服用して下さい
・日付指定：26 日に服用して下さい
＊処方は投稿に忠実に記載
＊初発か再発か、初発の場合の放射線照射併用での服用が行われていたかどうかは不明である。
＜何が起こりましたか？＞
テモダールカプセル＜テモゾロミド＞の用法は、28 日間を 1 クールとし、5 日間連日服用した後、23 日間休薬する。当該患者の前々回の処方＜処方１＞および前回の処方＜処方２＞はそれぞれの月の 22 日から 5 日間の服用であった。カレンダー上、本来ならば 4 月は 19 日から 5 日間服用するはずであるが、＜処方３＞に記載された日付指定通り、22 日からの服薬として投薬してしまった。
＜どのような過程で起こりましたか？＞
当該患者へ本剤が処方されて半年以上が経過していたが、当初から＜処方２＞までは A 医師による処方で、休薬期間を考慮した処方せんであり、日付指定も月毎に変化していた。しかし、＜処方３＞は A 医師ではなく、同脳外科の B 医師の処方となっていた。
＜処方３＞は、＜処方１＞、＜処方２＞の DO 処方で、テモダールカプセル服用の日付指定も同じであった。調剤、鑑査、投薬を行ったどの薬剤師も、テモダールカプセルの用法が 28 日を 1 クールとすることをチェックしておらず、＜処方３＞に記載されている日付指定通りに調剤し、薬袋へも指定された日付を記載した。
薬を受け取り来た代理人（家族）はあまり話しをしたがらず、「判っていますから・・・」と言うだけであったこともあり、投薬した薬剤師は服薬日の確認などの詳細を説明することを怠ってしまった。
投薬した薬剤師は、後になって記載されていた服薬日が不適正であることに気づき、投薬してから数時間経って疑義照会をした結果、4 月 19 日から 5 日間の服用に変更となった。
＜処方４＞ 4 月 18 日。B 医師。（疑義照会後）
| 1) ナゼア OD 錠 0.1 mg | 1 錠 | 1 日 1 回 | 5 日分 |
|---|---|---|---|
| 2) テモダールカプセル 100 mg | 3 Cap | 1 日 1 回 | 5 日分 |
| テモダールカプセル 20 mg | 1 Cap | 1 日 1 回 | 5 日分 |
・日付指定：19 日に服用して下さい
・日付指定：20 日に服用して下さい
・日付指定：21 日に服用して下さい
・日付指定：22 日に服用して下さい
・日付指定：23 日に服用して下さい
当日の夕方に患者宅へ電話し、明日（4 月 19 日）から服用するよう説明し、謝罪した。正しい服用日に間に合ったため、特に問題は生じていない。
＜なぜ起こったのでしょうか？＞
本剤は 1 クール 28 日で服用するため、月が替われば服用日も変わるが、調剤、鑑査、投薬した薬剤師のいずれもそのことを確認しておらず、見逃していた。
当該年は閏年ではなかったため、偶然、2 月と 3 月の服用日が同一であったため、B 医師は 4 月の服用日もこれまでの 2 か月間と同じだと勘違いした可能性がある。
処方医が変更になっていたことも一因かもしれないが、このような処方せんの記載の不備をチェックするのは薬剤師の責務である。
＜二度と起こさないために、今後どう対応しますか？＞
処方せんに記載のある日付指定が正しいかチェックする。調剤時、鑑査時、投薬時には前回の服薬開始日を確認し、図１に示すようにカレンダーを用いて服薬日を確認する。
